產(chǎn)品簡(jiǎn)述

亞創(chuàng)院內(nèi)醫(yī)保飛檢質(zhì)控管理系統(tǒng)應(yīng)用于院端診療業(yè)務(wù)醫(yī)保費(fèi)用的自查自糾，規(guī)范院內(nèi)診療業(yè)務(wù)行為，提升院內(nèi)醫(yī)保業(yè)務(wù)結(jié)算效率，減少醫(yī)保結(jié)算清退及罰沒(méi)風(fēng)險(xiǎn)；該系統(tǒng)包含：智能醫(yī)保審核和監(jiān)控知識(shí)庫(kù)、醫(yī)保相關(guān)規(guī)則庫(kù)應(yīng)用；中醫(yī)特色診療規(guī)則庫(kù)、門急診醫(yī)保智能審核管理、住院醫(yī)保智能審核管理、處方審核、住院醫(yī)囑實(shí)時(shí)審核、病案首頁(yè)及醫(yī)保結(jié)算清單審核；可按類別科室、患者、計(jì)劃任務(wù)等自定義審核管理，支持用戶院內(nèi)規(guī)則自定義審核管理，對(duì)診療業(yè)務(wù)做到事前提醒、事中預(yù)警控制、患者出病區(qū)預(yù)結(jié)算審核、事后綜合分析、大數(shù)據(jù)自動(dòng)生成多維度分析報(bào)告、疑似違規(guī)歸類分析等功能；該系統(tǒng)采用本地化部署，可手動(dòng)或遠(yuǎn)程維護(hù)升級(jí)內(nèi)置規(guī)則、角色功能及國(guó)家醫(yī)保飛檢相關(guān)內(nèi)容規(guī)則。

門急診住院：

在醫(yī)師開具門診處方時(shí)自動(dòng)對(duì)處方進(jìn)行實(shí)時(shí)審核，根據(jù)診斷與用藥、藥品說(shuō)明、醫(yī)保限制條件，篩查出可疑違規(guī)項(xiàng)目后及時(shí)通過(guò)客戶端提醒醫(yī)師進(jìn)行處理，提供申訴意見填寫等處理方式。在醫(yī)師開具門診慢特病處方時(shí)自動(dòng)對(duì)處方進(jìn)行實(shí)時(shí)審核，根據(jù)診斷與用藥、醫(yī)保限制條件，篩查出可疑違規(guī)項(xiàng)目后及時(shí)通過(guò)客戶端提醒醫(yī)師進(jìn)行處理，提供申訴意見填寫等處理方式。

住院醫(yī)囑：

在醫(yī)生診療過(guò)程中，結(jié)合醫(yī)矚信息、醫(yī)保管理規(guī)定，調(diào)用常規(guī)醫(yī)保合規(guī)性審核能力，將審核前置到醫(yī)生端，實(shí)時(shí)提示違規(guī)。提供獨(dú)立客戶端展示疑似違規(guī)類型、說(shuō)明、依據(jù)、涉及金額。提供申訴意 見填寫等處理方式，在醫(yī)護(hù)人員計(jì)費(fèi)時(shí)自動(dòng)對(duì)計(jì)費(fèi)項(xiàng)目進(jìn)行實(shí)時(shí)審核，如重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)等，篩查出可疑違規(guī)項(xiàng)目后及時(shí)提醒醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行處理，解決物價(jià)收費(fèi)問(wèn)題。

計(jì)劃任務(wù)：

可計(jì)劃定時(shí)從HIS中獲取在院患者費(fèi)用信息和全病歷信息，調(diào)用基于全病歷內(nèi)涵的大數(shù)據(jù)醫(yī)保審核能力進(jìn)行全方位審核，篩選出當(dāng)前在院全部就診數(shù)據(jù)的違規(guī)疑點(diǎn)，質(zhì)檢規(guī)則包括：醫(yī)保超限用藥、無(wú)指征檢查檢驗(yàn)、無(wú)醫(yī)矚收費(fèi)，各種漏收費(fèi)，問(wèn)題病例列表，分?jǐn)?shù)據(jù)權(quán)限給科主任、醫(yī)保審核人員等。支持按病例展示疑似 違規(guī)列表，包括患者電子病歷信息、疑似規(guī)則類型、說(shuō)明、涉及金額、依據(jù)和解釋。醫(yī)保科工作人員可以給醫(yī)生推送提醒待辦并可以補(bǔ)充略過(guò)原因。

預(yù)結(jié)算審核：

結(jié)合完整病例數(shù)據(jù)，在進(jìn)行患者辦理出院預(yù)結(jié)算時(shí)對(duì)費(fèi)用明細(xì)進(jìn)行智能審核，給出疑似違規(guī)數(shù)據(jù)，包括違規(guī)信息及違規(guī)明細(xì)，讓操作人員了解患者本次結(jié)算的全部違規(guī)，及違規(guī)產(chǎn)生的原因，提醒工作人員及時(shí)進(jìn)行及時(shí)處理。在醫(yī)保結(jié)算清單上報(bào)醫(yī)保中心前，操作人員可基于全病歷的DRG分組關(guān)鍵信息監(jiān)管對(duì)清單的低碼高編、高碼低編、分解住院、低標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、病史與DRG分組不符、DRG分組與診療路徑不符等行為可進(jìn)行全面審核。

事后分析：

按照患者、科室、醫(yī)師、護(hù)理、慢病等維度分析智審結(jié)果，采用排名分析、趨勢(shì)分析等方式，對(duì)違規(guī)情況進(jìn)行監(jiān)控和分析，國(guó)家及省市飛檢重點(diǎn)科室審核分析?？烧故净颊吡斜砗椭菍徳斍椋菍徳斍榉治?，系統(tǒng)對(duì)疑似違規(guī)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并支持以圖形化準(zhǔn)確直觀展現(xiàn)（含疑似違規(guī)柱狀圖、餅狀圖、趨勢(shì)圖等）：主要包括：違規(guī)規(guī)則數(shù)、科室違規(guī)總覽、金額、違規(guī)項(xiàng)目數(shù)量、違規(guī)項(xiàng)目金額等維度。

其他功能：

用戶可自定義規(guī)則干預(yù)、控制、攔截維護(hù)、可自定義指標(biāo)維度分析、漏收費(fèi)提醒等。

部署環(huán)境要求：

1. 數(shù)據(jù)庫(kù)服務(wù)器：1臺(tái)，32G內(nèi)存，1T硬盤，8核CPU；

2. 應(yīng)用服務(wù)器：1臺(tái)，32G內(nèi)存，500G硬盤，8核CPU；

3. 操作系統(tǒng)：linux操作系統(tǒng)，推薦阿里龍蜥、麒麟；

4. 數(shù)據(jù)庫(kù)：oracle 19c  可支持國(guó)產(chǎn)化OceanBase

5. 規(guī)則同步服務(wù)：需一臺(tái)內(nèi)外網(wǎng)雙通的服務(wù)器或PC機(jī)，對(duì)性能沒(méi)有要求，主要用于自動(dòng)同步最新的規(guī)則庫(kù)；

6. 應(yīng)用部署直接接入醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)即可；

7. 規(guī)則同步服務(wù)，需內(nèi)外網(wǎng)雙通；

8. 數(shù)據(jù)庫(kù)服務(wù)器開通端口：1521；

9.  應(yīng)用服務(wù)器開通端口：8448、8041、7789；

10. 服務(wù)器及網(wǎng)絡(luò)準(zhǔn)備到位后，一周內(nèi)完成飛檢質(zhì)控系統(tǒng)部署；

11. HIS需導(dǎo)出院內(nèi)人員信息，一周內(nèi)完成角色任務(wù)部署。